Chirurgie de la hernie fémorale

Une hernie crurale survient lorsque des organes intra-abdominaux — le plus souvent des segments d’intestin — font saillie à travers le canal crural, en poussant vers l’extérieur par un point faible de la paroi abdominale inférieure juste sous le ligament inguinal. Cette pathologie est observée plus fréquemment chez la femme, avec un ratio femme/homme de 4 : 1. Bien que moins fréquentes que les hernies inguinales, les hernies crurales présentent un risque plus élevé de complications graves, telles que l’étranglement. Comme l’étranglement compromet l’apport sanguin et peut mettre la vie en danger, une intervention chirurgicale d’urgence est souvent nécessaire. Un diagnostic et un traitement précoces sont donc essentiels. Toute masse suspecte au niveau de l’abdomen ou de l’aine doit toujours être évaluée par un médecin.

En lisant cet article du Dr Ahmet Bekin, qui réalise des interventions pour hernie crurale à Istanbul, vous pouvez découvrir le déroulement de l’opération et les recommandations du médecin.

Spécialiste en Chirurgie Générale
Qui est le Dr. Ahmet Bekin ?

Le Dr. Ahmet Bekin, l’un des médecins pratiquant des opérations de hernie à Istanbul, est spécialisé en chirurgie générale. Tout au long de sa carrière médicale, il a acquis une vaste expérience en chirurgie de la hernie, du reflux et de l’obésité, ainsi que dans les applications chirurgicales laparoscopiques et robotiques avancées. Il traite ses patients avec des approches modernes telles que la chirurgie mini-invasive, les traitements chirurgicaux au laser, la chirurgie par incision unique (Single Incision Surgery), la chirurgie endocrinienne et oncologique. Il parle le turc, l’anglais et l’arabe.

• 2000 – 2006 Faculté de Médecine, Université de Kocaeli
• 2006 – 2011 Faculté de Médecine, Université d’Istanbul (Çapa), Spécialisation en Chirurgie Générale

Qu’est-ce qu’une hernie crurale ?

La hernie crurale fait partie intégrante de la compréhension et du traitement des différents types de hernies au cours de l’histoire médicale. Bien que les médecins s’y soient intéressés tôt, il a fallu des siècles avant de la distinguer précisément des autres hernies.

• De l’Antiquité aux premières observations :

Les premières mentions de hernies figurent dans le papyrus d’Ebers de 1552 av. J.-C., montrant que les hernies étaient déjà connues. À l’époque grecque classique, Hippocrate a expliqué comment différencier les hernies des hydrocèles, mais les spécificités anatomiques des hernies crurales n’étaient alors pas décrites.

• Progrès au Moyen-Âge :

Le premier effort sérieux pour distinguer les hernies crurales des hernies inguinales fut mené au XIVe siècle par le chirurgien français Guy de Chauliac. Dans son ouvrage Chirurgia Magna, il différencie les deux types de hernies et propose des recommandations pour réduire les hernies étranglées, posant ainsi les bases de la compréhension moderne.

• La Renaissance et le progrès chirurgical :

Les études anatomiques détaillées à la Renaissance ont permis d’affiner les connaissances sur l’anatomie de la hernie crurale. Le chirurgien espagnol Antonio de Gimbernat a développé des techniques opératoires spécifiques à la hernie crurale et décrit la section du ligament de Gimbernat — une innovation marquante dans le traitement.

• Développements modernes :

Aux XVIIIe et XIXe siècles, des chirurgiens comme Astley Cooper ont proposé des approches anatomiquement précises de la réparation des hernies crurales. Au XXe siècle, les techniques sans tension et les prothèses ont nettement augmenté le taux de réussite. Aujourd’hui, la chirurgie laparoscopique réduit le temps de récupération et améliore le confort postopératoire grâce à des approches mini-invasives.
Ces étapes de l’histoire de la hernie crurale illustrent comment l’accumulation systématique de connaissances médicales et les progrès techniques ont permis d’améliorer la prise en charge de cette maladie.

Quelles sont les causes d’une hernie crurale ?

Le développement d’une hernie crurale est lié à la structure anatomique, à des facteurs augmentant la pression intra-abdominale et à des risques individuels. Comprendre ces facteurs est crucial pour le diagnostic précoce et un traitement approprié.
Le canal crural est un passage naturel entre l’abdomen et la cuisse pour les vaisseaux lymphatiques. Il est limité en avant par le ligament inguinal, en arrière par le ligament pectiné, en dedans par le ligament de Gimbernat et en dehors par la veine fémorale. Un canal crural plus large chez la femme explique leur plus grande fréquence de hernie crurale. L’étroitesse du canal le rend aussi vulnérable à tout élargissement.

• Toux chronique : La toux persistante liée à une maladie pulmonaire obstructive ou au tabagisme augmente la pression sur le canal crural et le risque de hernie.
• Constipation et efforts de poussée : Les efforts répétés lors de la défécation augmentent la pression sur la paroi abdominale et peuvent déclencher une hernie.
• Port de charges lourdes : Le port de charges sans technique adéquate provoque des hausses soudaines de pression pouvant entraîner une hernie.
• Grossesse : L’augmentation de la pression abdominale et la laxité du tissu conjonctif induite par les hormones pendant la grossesse accroissent le risque de hernie, surtout chez la femme.
• Obésité : L’excès de poids exerce une pression constante sur la cavité abdominale et fragilise les muscles.

La fragilité du tissu conjonctif chez les sujets âgés et l’anatomie féminine accroissent encore le risque de hernie crurale. Les chirurgies du bas-ventre et les maladies génétiques fragilisant le tissu conjonctif (syndromes d’Ehlers-Danlos ou de Marfan) augmentent aussi le risque, tout comme les antécédents familiaux de hernie.

Quelle est la fréquence des hernies crurales ?

Les hernies crurales sont une forme rare de hernie de l’aine et ne représentent que 2 à 8 % de toutes les hernies inguinales. Bien que la prévalence varie selon les facteurs démographiques et géographiques, disposer d’informations précises est important pour un diagnostic et un traitement adaptés.
Une étude nationale danoise a montré que les hernies crurales représentaient 3 % de toutes les réparations de hernies de l’aine. Parmi ces cas, 70,2 % concernaient des femmes et 29,8 % des hommes. À l’échelle mondiale, la prévalence des hernies inguinales, crurales et abdominales a augmenté de 36 % entre 1990 et 2019. Cependant, les taux standardisés sur l’âge ont diminué, reflétant un meilleur accès à la chirurgie et des progrès dans le diagnostic et le traitement.

Les hernies crurales surviennent principalement chez les personnes âgées, le diagnostic étant le plus fréquent entre 40 et 70 ans, avec un pic vers 50 ans. Cela pourrait être lié à l’affaiblissement de la paroi abdominale avec l’âge.

Les femmes présentent un risque nettement plus élevé que les hommes, avec un ratio d’environ 5 : 1. Des facteurs anatomiques tels qu’un bassin plus large et un canal crural plus large rendent les femmes plus vulnérables.

La prévalence varie aussi selon la région. Par exemple, au Ghana, les hernies crurales ne représentent que 1,2 % de toutes les hernies de l’aine. Les facteurs environnementaux, génétiques et liés au mode de vie peuvent expliquer ces différences.

Comment se développe une hernie crurale ?

Une hernie crurale se forme lorsque le contenu abdominal fait saillie à travers le canal crural, généralement en raison d’une faiblesse anatomique. Le processus se déroule en plusieurs étapes, chacune étant liée aux caractéristiques du collet crural.
D’abord, un affaiblissement ou un élargissement du collet crural crée un terrain favorable. Bien que le collet soit entouré de structures solides, une faiblesse congénitale, le vieillissement ou une pression intra-abdominale chronique (toux, constipation, port de charges lourdes) peuvent l’élargir et favoriser la survenue d’une hernie.

Ensuite, la graisse prépéritonéale commence à s’introduire dans le canal crural élargi — une première étape qui n’est pas encore une hernie mais en prépare l’apparition. La pression abdominale persistante pousse ensuite le sac péritonéal à travers le collet, formant ainsi la hernie.

La constitution du sac herniaire marque la phase définitive : il peut contenir l’épiploon, l’intestin grêle ou d’autres organes abdominaux.

Enfin, à mesure que le sac progresse dans le canal, il devient visible en externe. En suivant le canal crural, le sac fait saillie par l’orifice saphène de la fascia lata ; extérieurement, il apparaît sous forme d’une tuméfaction à la partie supérieure de la cuisse, juste sous le ligament inguinal.

Quels sont les symptômes d’une hernie crurale ?

Une hernie crurale peut évoluer silencieusement à ses débuts mais présente un risque élevé de complications. Les symptômes varient selon la taille, le contenu et la présence de complications.
La manifestation la plus fréquente est une tuméfaction ou une boule dans la partie supérieure de la cuisse juste sous le ligament inguinal. Le gonflement est plus visible en position debout ou lors d’activités augmentant la pression intra-abdominale (toux, port de charges). Il peut diminuer ou disparaître en position couchée. Du fait de la profondeur du canal et de la petite taille de la hernie, le gonflement peut passer inaperçu, surtout chez les personnes en surpoids.

Une gêne sourde ou une sensation de lourdeur dans l’aine est courante. La douleur peut irradier vers la hanche et la cuisse et s’aggraver lors de la station debout prolongée, des efforts de poussée ou de l’activité physique. En cas d’incarcération ou d’étranglement, la douleur devient aiguë et intense, nécessitant une prise en charge urgente.

Parfois, des symptômes digestifs apparaissent : nausées, vomissements, ballonnements abdominaux et arrêt du transit. Ces signes peuvent évoquer une occlusion intestinale ou un étranglement, nécessitant une évaluation immédiate.

Certaines hernies crurales sont totalement asymptomatiques au début et sont découvertes fortuitement lors d’un examen d’imagerie pour une autre raison. Même sans symptômes, le traitement doit être envisagé du fait du risque de complications.

En cas d’incarcération, le gonflement devient permanent et la sensibilité augmente. L’étranglement provoque une douleur sévère, une coloration bleutée de la peau, des signes d’occlusion intestinale et une altération de l’état général — tous justifiant une chirurgie en urgence.

Comment diagnostiquer une hernie crurale ?

Les patients consultent généralement pour une tuméfaction ou une douleur à l’aine, surtout sous le ligament inguinal. Le gonflement devient plus apparent lors d’activités augmentant la pression intra-abdominale. En cas d’incarcération ou d’étranglement, une douleur aiguë, des nausées, des vomissements et une distension abdominale — signes d’occlusion intestinale — peuvent être présents. Un diagnostic et une intervention chirurgicale rapides sont essentiels dans ces situations.
L’examen clinique est fondamental. L’évaluation doit se faire en position couchée et debout. Une masse sous le ligament inguinal évoque une hernie crurale. Lors de la palpation, il est important de différencier une hernie crurale d’une hernie inguinale ; la hernie crurale se situe latéralement et en dessous du tubercule pubien. L’obésité ou la petite taille de la hernie réduit la sensibilité de l’examen physique.

Lorsque l’examen clinique est insuffisant ou que le cas est complexe, l’imagerie vient en appui :

• Échographie : L’échographie haute résolution est la première technique pour évaluer le sac herniaire et son contenu. Elle dépend de l’expérience de l’opérateur.
• Tomodensitométrie (CT) : Elle fournit des images détaillées de la localisation et du contenu de la hernie — utile en cas de suspicion d’occlusion ou d’étranglement.
• Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Permet une évaluation fine des tissus mous et d’éliminer d’autres pathologies.

Les caractéristiques cliniques d’une hernie crurale peuvent être confondues avec une adénopathie, une varice de la veine saphène ou un anévrisme de l’artère fémorale. Un examen attentif et des examens complémentaires garantissent le diagnostic précis.

Comment traiter une hernie crurale ?

Le traitement de la hernie crurale est presque toujours chirurgical, l’objectif principal étant de remettre en place les organes herniés et de renforcer le défaut pour éviter la récidive. La technique opératoire dépend de l’état général du patient, du statut de la hernie et de l’expérience du chirurgien.

Voie infra-inguinale de Lockwood : Permet d’accéder au canal crural par une incision sous le ligament inguinal. Adaptée aux cas programmés sans étranglement intestinal. Après isolement du sac et réintégration de son contenu, le défaut est refermé, parfois renforcé par une prothèse.

Voie trans-inguinale de Lotheissen : Atteint le canal par une incision au-dessus du ligament inguinal, offrant une bonne exposition ; cependant, un renforcement insuffisant expose à une récidive.

Voie haute de McEvedy : Utilise une incision partant du bas-ventre, idéale en urgence (étranglement). Elle permet une inspection complète du canal et la résection de l’intestin non viable si besoin.

Réparation par prothèse : Les techniques modernes sans tension améliorent les résultats. La réparation de Lichtenstein pose une prothèse plate sur le défaut, favorisant une récupération rapide. La méthode plug-and-patch (cône + plaque) est rarement utilisée en raison des complications.

Options mini-invasives :

• Réparation pré-péritonéale trans-abdominale (TAPP) : Pose la prothèse de l’intérieur de l’abdomen et permet la réparation d’autres hernies simultanément.
• Réparation totalement extra-péritonéale (TEP) : Évite l’ouverture du péritoine, permettant une récupération plus rapide et moins de complications.

L’étranglement ou la nécrose intestinale impose une chirurgie rapide. Dans ces cas, la voie haute de McEvedy optimise l’exposition et le traitement.

Quelles sont les complications d’une hernie crurale ?

Non traitées, les hernies crurales peuvent entraîner des complications graves et potentiellement mortelles :

• Incarcération : Coincement du tissu hernié non réductible, conduisant souvent à une occlusion intestinale, des douleurs abdominales intenses, des nausées et des vomissements.
• Étranglement : Suite de l’incarcération, l’apport sanguin est interrompu, provoquant une nécrose tissulaire et une gangrène — une urgence chirurgicale absolue.
• Occlusion intestinale : Le blocage du segment intestinal hernié peut entraîner ballonnements, constipation et douleurs sévères, pouvant évoluer vers une perforation.
• Péritonite : La rupture d’un intestin étranglé peut infecter le péritoine, provoquant douleur intense, fièvre et altération générale.

Quand peut-on traiter une hernie crurale ?

Le moment du traitement dépend des symptômes et du risque de complications. Les hernies crurales symptomatiques nécessitent généralement une chirurgie car la douleur, l’inconfort ou le gonflement visibles s’aggravent avec l’activité et altèrent la qualité de vie. Une chirurgie programmée soulage les symptômes et prévient les complications graves.
Les hernies crurales étant sujettes à l’étranglement même en l’absence de symptômes, la réparation chirurgicale est généralement recommandée. De nombreux guides recommandent la chirurgie chez la femme, quel que soit le tableau clinique, pour minimiser le risque.

Les urgences sont une exception : l’incarcération ou l’étranglement provoque une occlusion ou une ischémie, nécessitant une intervention immédiate. Tout retard expose à la nécrose intestinale et à des opérations plus complexes. Les études montrent que les hernies crurales sont fréquemment prises en charge en urgence, augmentant les risques postopératoires.

La technique opératoire est choisie selon les caractéristiques du patient et l’expertise du chirurgien. Les méthodes mini-invasives conviennent aux cas programmés, tandis que la chirurgie ouverte ou laparoscopique est privilégiée en urgence. Le choix du moment et de la technique est déterminé en accord avec le patient après une évaluation des risques individuels.

Quand ne peut-on pas traiter une hernie crurale ?

Bien que la chirurgie soit la norme, certaines situations contre-indiquent ou retardent le traitement.
Contre-indications générales :

• Patients inopérables : Ceux présentant des comorbidités sévères ou un mauvais état général (maladie cardiaque ou pulmonaire grave, par exemple) peuvent présenter des risques opératoires supérieurs aux bénéfices.
• Facteurs locaux : Infection active, tumeur ou anévrisme de la paroi abdominale rendent le champ opératoire défavorable, avec risque de dissémination infectieuse ou d’aggravation.

Facteurs propres au patient :

• Intolérance à l’anesthésie générale : Certaines comorbidités cardio-pulmonaires empêchent l’anesthésie générale ou le pneumopéritoine ; une anesthésie locale ou régionale peut être envisagée pour une réparation ouverte.
• Antécédents chirurgicaux ou radiothérapie : Les modifications anatomiques après chirurgie pelvienne ou radiothérapie compliquent l’approche chirurgicale, surtout par voie laparoscopique, et augmentent le risque de complications.
• Infections actives : L’utilisation de prothèses est contre-indiquée en cas d’infection locale ou systémique ; la chirurgie doit suivre le contrôle de l’infection.
• Grossesse : La réparation programmée est généralement reportée après l’accouchement ; les modifications physiologiques de la grossesse pouvant impacter les résultats.

Contre-indications propres à certaines techniques :

• Réparation laparoscopique : Les adhérences post-opératoires ou une hernie étranglée peuvent rendre la laparoscopie inadaptée ; la chirurgie ouverte est préférée en cas de nécrose intestinale.
• Réduction manuelle : Tenter de réduire une hernie étranglée peut aggraver la nécrose et est contre-indiqué — une chirurgie d’urgence est requise.

Quelle est la convalescence après une chirurgie de la hernie crurale ?

La récupération dépend de la méthode chirurgicale et de l’état de santé général. Les patients sont surveillés jusqu’à dissipation de l’anesthésie et stabilisation des paramètres vitaux. Une mobilisation précoce (marche dans les 24 heures) accélère la récupération et prévient les complications.
Le contrôle de la douleur est essentiel. La plupart des patients sont soulagés par des anti-inflammatoires non stéroïdiens ; les opioïdes sont réservés à la douleur intense. Une technique opératoire correcte et la préservation des nerfs réduisent aussi le risque de douleurs chroniques de type « post herniorraphy pain syndrome ».

La reprise des activités varie : les réparations laparoscopiques permettent une récupération plus rapide, la chirurgie ouverte requiert plus de temps. L’activité légère débute après quelques jours, mais le port de charges lourdes ou l’exercice intense doit être évité quatre à six semaines. Le respect des consignes médicales préserve la qualité de vie à long terme et limite le risque de récidive.

Comment prévenir une hernie crurale ?

Plusieurs mesures peuvent réduire le risque de hernie crurale en contrôlant les facteurs qui augmentent la pression intra-abdominale et en renforçant la paroi abdominale.
Maintenir un poids santé réduit la pression abdominale. Une alimentation équilibrée, riche en fibres, sans aliments transformés et une hydratation adéquate aident à contrôler le poids.

Lors du port de charges, plier les genoux, garder le dos droit et porter l’objet près de soi, en sollicitant les jambes pour limiter la pression abdominale.

Renforcer les muscles abdominaux par des exercices (Pilates, gainage, etc.) soutient la paroi abdominale.

Prévenir la constipation grâce à un régime riche en fibres, de l’eau et un accompagnement médical si besoin, pour éviter les efforts de poussée.

Traiter la toux chronique et arrêter de fumer pour limiter les contraintes abdominales et renforcer les tissus conjonctifs.

Éviter les efforts physiques excessifs ou utiliser un matériel de soutien si besoin.

En cas d’antécédents de hernie ou de prédisposition génétique, des contrôles médicaux réguliers permettent une intervention précoce.

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